​关于恶性高热，卫健委发布了新的诊疗指南（2025）

关于恶性高热，卫健委发布了新的诊疗指南（2025）

恶性高热（MH）被称为“麻醉的至暗时刻”，是麻醉过程中一种罕见但极其凶险、可能致命的药物遗传性肌肉代谢异常综合征。它通常在患者暴露于特定的触发药物（主要是挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药琥珀胆碱）后急性发作。近日，国家卫生健康委办公厅发布了《86个罕见病病种诊疗指南（2025年版）》，对各学科系统的86种罕见疾病作出了系统全面的讲解。本文与大家共同学习其中MH的相关内容，掌握MH的早期识别、诊疗与处理流程。（添加小助手微信weishu366，领取指南原文件）

MH概述

MH是一种与药物和遗传相关的骨骼肌疾病，患者暴露于诱发因素前通常没有典型的临床症状，已知的诱发因素包括吸入麻醉药，如氟烷、七氟烷、异氟烷、地氟烷以及去极化性肌松药琥珀胆碱，此外，剧烈运动，高热导致的高代谢状态也可能诱发发作。MH以常染色体显性遗传为主，与骨骼肌兰尼碱受体钙释放通道受体（RyR1）和L型钙通道（CaV1.1）α1亚基（CACNA1S）突变相关，这些突变导致神经肌肉偶联异常。MH爆发时的典型表现为高热、心率增快、呼吸加快、CO产生增加、酸中毒、高钾血症、肌僵硬以及横纹肌溶解，如果不及时处理，可能导致死亡。

病因和流行病学

MH的易感个体通常是编码Ca离子通道的RyR1或CaV1.1基因发生突变，这两种基因与兴奋-收缩耦连密切相关。分子遗传学数据发现，MH易感个体的位点异质性程度很高，大部分位点存在于RyR1基因中，目前已经发现230种相关突变，其中可检测的突变有66种；而存在于CACNA1S的位点的突变比例小于1%，目前已知的相关突变有4种，可检测的有2种。

MH的临床表现与骨骼肌细胞肌浆网内Ca大量释放，导致肌浆内Ca浓度增加有关。MH的发生主要由于患者暴露于吸入麻醉药和/或琥珀胆碱时细胞内Ca浓度增加，从而导致骨骼肌代谢异常，表现为肌肉收缩被激活，氧耗、CO产生、ATP水解，热量产生均增加。肌浆/内质网ATP酶（SR/ERCa-ATPase，SEACA）钙泵激活，大量ATP被消耗，但其将Ca转运回肌浆网的作用仍不足以降低胞浆内Ca浓度，可能导致细胞内ATP水平下降，细胞膜完整性无法维持，细胞内的钾离子和肌酸激酶释放。

MH还与牙关紧闭症，中央轴空病，King-Denborough综合征相关。牙关紧闭症指使用琥珀胆碱后的咬肌和翼状肌痉挛而四肢松弛，15%的患儿可能出现MH的血气分析改变，50%可在肌肉活检时发现MH易感性。中央轴空病(CCD)是一种罕见的先天性遗传性肌病，超过90%的CCD存在RYR1基因变异。临床上，CCD主要在婴儿期或儿童期发病，表现为四肢近端肌力及肌张力低下，并呈缓慢进行性加重，可伴有髋关节脱位、脊柱侧弯、足内翻等症状。King-Denborough综合征表现为特殊面容特征(如眼距宽、斜视、低位耳、蹼颈）、身材矮小、发育迟缓、近端肌肌无力、脊柱侧弯，与RYR1基因突变有关。

在使用麻醉药物患者中，MH的发病率为1/250 000~1/10 000；然而在存在相关基因异常时，发病率可达1/400。MH主要发生在年轻男性（约75%），它们的中位数年龄22岁，75%的MH患者之前至少经历过一次全身麻醉，而没有出现MH症状。MH可发生于任何人种，还可以发生在猪、马、犬和小鼠等动物中。

临床表现

MH的发生罕见，而且需要两个必要条件：基因易感性（通常难以发现）和诱发因素。绝大多数情况下是由麻醉药物诱发的，但偶尔可因为锻炼或者高热的环境引起。能诱发MH的麻醉药物，主要是吸入麻醉药（不包括NO）和去极化肌松药琥珀胆碱。MH可以发生在麻醉期间及麻醉复苏的早期（但不包括吸入药物停止使用1 h后）。当使用琥珀胆碱时，MH可能发生迅猛；动物实验发现，轻度的低体温，预给予巴比妥类药物、镇静药、丙泊酚、非去极化肌松药可延迟和预防MH的发生。

患者的最初症状和起病速度存在较大差异性，起病通常隐匿，但病情发展较快，后期肌僵硬和高代谢状态症状典型，容易识别。早期识别可以降低病死率，减少严重的并发症。MH的早期症状包括心率增快、呼气末CO增加（即使增加每分通气量后仍出现）、肌肉强直（尤其在使用琥珀胆碱后）、体温急剧升高。晚期表现为高钾血症、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、DIC和心搏骤停等。

辅助检查

1.肌纤维体外收缩试验（IVCT）

IVCT是MH诊断的金标准，它检测肌纤维在氟烷和咖啡因溶液中的收缩情况，目前有两种常见的检测方案：欧洲MH组织制定的IVCT和北美MH组织制定的咖啡因氟烷（CHCT），IVCT的灵敏度和特异度是99%和93.6%，CHCT是97%和78%。肌纤维体外收缩试验是有创检查，且费用较高。

2.基因检测

阴性结果不能完全排除MH易感性（MHS），目前可以检测出66种RyR1的相关突变，2种CACNA1S的相关突变。肌纤维体外收缩试验阳性的人群，50%~80%可发现RyR1的相关突变。

3.血气分析

呼吸性酸中毒为主的混合型酸中毒，PCO增高、PO降低。

4.生化检查

肌酸激酶增加、血钾增高、血浆肌红蛋白增加、尿液肌红蛋白增加，可出现肝肾功能及凝血功能异常。

诊断

MH的诊断需要综合诱发因素、临床症状、血气分析和生化检查，早期识别是关键。积极处理后，推荐患者和家属进行MH易感性检测（肌纤维体外收缩试验和基因检测）。

早期症状和体征包括：①代谢相关情况：异常CO增高（呼气末CO，自主呼吸时呼吸频率增加）、氧耗增加、混合型酸中毒、大汗淋漓、皮肤红斑；②心血管系统：心动过速、心律失常（尤其是室早和室早二联律）、血压不稳定；③骨骼肌：牙关紧闭（使用琥珀胆碱后）全身肌肉僵直。

晚期症状和体征：高钾血症、中心体温快速增高、血肌酸激酶（CK）显著增加、血肌红蛋白显著增加、肌红蛋白尿引起的尿色加深、严重的心律失常、DIC和心脏停搏。

鉴别诊断

早期症状和体征不明显，需与以下情况鉴别：麻醉过浅和/或镇痛不足、感染、通气不足或新鲜气流过低、麻醉机故障、过敏反应、嗜铬细胞瘤、甲状腺危象、神经肌肉疾病、腔镜手术导致的呼气末CO增高、致幻药或毒品反应、抗精神病药恶性综合征等。

治疗

一旦怀疑MH，及早启动治疗，根据临床症状及时调整治疗方案。

1.立即停用所有可能诱发药物，高流量纯氧过度通气（2~3倍的正常每分通气量），寻求帮助，改用无潜在诱发药物的麻醉方式（全凭静脉麻醉），告知外科医生，建议终止或延迟手术，撤除挥发罐，更换呼吸回路，并在吸入端和呼出端安装活性炭过滤器。

2.丹曲林是目前唯一可以有效控制MH症状的特效药物，国产丹曲林钠已批量生产，并投入临床使用。静脉注射2 mg/kg首剂（每支20 mg，须60 ml灭菌用水稀释），尽快从药房或者附近医院获取丹曲林，每个成年患者可能需要36~50支，重复输注丹曲林直到呼吸和循环症状稳定，最大剂量是10 mg/kg（如病情需要，可加大剂量）。

3.监护

继续常规监测血氧饱和度、心电图、无创血压、呼气末CO，监测中心体温，建立大口径静脉通路，考虑动脉置管、中心静脉置管、留置尿管，抽取血样测量K、CK、血气分析、肌红蛋白、血糖，检测肝肾功能、凝血功能，检查股筋膜室综合征相关症状，严密监护至少24 h。

4.对症处理

①高热：静脉输注2000~3000 ml 4°C冰盐水；采用湿冷的床单、风扇、腋窝和腹股沟处放置冰袋进行体表降温。体温低于38.5°C时停止降温。

②高钾：葡萄糖50 g+胰岛素10 U（成人）；氯化钙，静脉用0.1 mmol/kg；必要时考虑透析治疗。

③酸中毒：通过高容量通气使动脉血CO分压正常；pH<7.2时静滴碳酸氢钠。

④治疗心律失常：胺碘酮300 mg（成人，或者3 mg/kg i.v.）；持续心动过速可用β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔）。

⑤维持尿量大于2 ml/（kg·h）：呋塞米0.5~1.0 mg/kg；甘露醇1 g/kg；并充分补液，可采用静脉晶体液如乳酸林格液或生理盐水。

MH易感患者的麻醉处理

MH易感人群发生MH的概率很低，但对于已知存在MH易感性的患者，麻醉管理应格外谨慎。首选区域阻滞或局部麻醉，如需全麻/镇静麻醉时，应选择静脉麻醉药，NO和非去极化肌松药，避免使用吸入麻醉药和琥珀胆碱。在麻醉机的选择方面，优先考虑移除挥发罐的麻醉机；应提前准备，采取以下措施降低麻醉机中的残留吸入麻醉药浓度：移除挥发罐、更换全新的CO吸收剂、使用新的呼吸回路、根据生产厂家推荐的时长进行大流量新鲜气体冲洗、在吸入和呼出两端使用活性炭过滤器等。

诊疗流程

图1 恶性高热诊疗流程